民营医院撕开垄断突破口

　　公立医院人满为患，民营医院门可罗雀，面对医疗资源不均衡，先天不足的民营医疗机构以往只能暗中“挖”一些公立医院的优秀医生来支援。

　　近日，随着卫计委一纸多点执业放行令让医生“走穴”的窘境得以阳光化，而黑龙江省最近更率先全面放开三甲医院医师多点执业，与此同时，国家发改委、卫计委、人社部也公布放开民营医院的医疗服务价格，对符合规定的纳入医保。

　　医生炒更不潇洒？

　　（以下简称“南都”）：在还没有鼓励多点执业之前，公立医院的医生到民营医院“炒更”的现象就相当普遍，当时双方是怎样的合作模式？

　　高平：多点执业阳光化之前，民营医院的做法主要是请公立医院的专家来做手术，比如说临时签个会诊协议，但是正儿八经地请来坐门诊的还是比较少的，因为这在当时不合法。而现在提到的多点执业，更多的是让民营机构能名正言顺请其他医院的医生来坐诊。

　　李海波：“炒更”在退休老专家这个群体里尤为常见，虽然他们也会由本单位返聘，但一般都不固定一个工作地方，会到其他民营医院坐诊，获取门诊提成。在职医生通常顾虑较多，不过只要和原单位没有发生实质性冲突，其实都不会管。

　　南都：多点执业现在是国家推得卖劲，实际操作起来似乎困难重重，原因在哪？

　　涂志亮：公立医院大多不积极。主要存在两方面顾虑，一是把医生资源分出去以后本医院的利润可能会降低，二是医疗风险的担当，即使医患纠纷发生在医生出去执业的民营医疗机构，但其第一执业单位仍会受到声誉影响。

　　李海波：医生肯定是乐于多点执业，既能提高收入，又能拓宽专业面。但在公立医院看来，多点执业多少有点冲击的意味，至少从政策上来说，提供了民营医院和公立医院相互竞争的平台，把医生资源和患者群的分给民营医院，无形中增加自身的压力。

　　Ice：现在医疗资源主要掌握在公立医院手里，他们会担心，医生多点执业以后，要是把本单位的资源也带去民营医院怎么办。多点执业没阳光化的时候，医生暗地“炒更”还比较收敛，而且院方也有权随时阻止，阳光化以后可就没法去管了。

　　高平：我倒觉得根本问题不在公立医院，而是配套制度没有完善。事实上，公立医院的财政拨款是很少的，收入、奖金都来自于患者，换句话说，公立医院的生存发展很需要这些医生。站在公立医院的角度，这些医生是我们培养的，以后退休了也是我们来养，现在怎么就把执业精力分到其他机构呢？假如医生的工资由财政买单，退休金不用医院负担，我想公立医院不会对多点执业有那么多抵触。

　　导流合作可行吗

　　南都：面对这种情况，要想推动多点执业有什么可探索的模式呢？

　　涂志亮：打破垄断需要利益的博弈和平衡，公立医院作为固有利益主体，他们的需求不能忽视，作为民营医疗机构可以尝试从这点上撕开突破口。我们知道，公立医院做门诊其实没有多少利润空间，之所以坚持做，一方面是基于患者需求，另一方面也是希望通过大门诊把需要检查、手术、住院的患者收集过来。北京现在有一种新型医联体的探索，民营医院把公立医院的门急诊承接过来，多点执业的医生在接诊后把需要进一步检查和治疗的患者又带回到所在的公立医院，换言之，就是不去冲击公立医院对盈利科室的利益需求。以我了解的情况，公立医院比较接受这种应对多点执业的方法。参考国外的模式也是这样，几乎所有发达国家的医院都没有大体量的门诊，更多是一个医学中心。

　　Ice：民营医院把处理不了的病患转到公立医院，这种模式以前一直也有，其实就是一种挂靠关系，但不管怎么样，起码公立医院愿意派医生来，不过我觉得算是变相的多点执业吧。

　　高平：我认为这种民营医院给公立医院“导流”的做法只能是个案，比如说一家公立医院和一家民营医院关系良好，达成合作。但这不可能成为一种模式，普遍的情况是，公立医院即使门诊利润薄，也不见得需要民营医院来帮忙。

　　蒋晓冬：民营医疗机构在夹缝中生存，妥协于公立医院可以理解，但是医联体这种模式跟多点执业还不完全是一回事，它其实是不同医疗机构之间的合作，医生去民营医院成了机构派出的性质，虽然也是“多点”，但不是医生自主选择，也就违背了多点执业的初衷。更重要的是，好的公立医院人满为患根本不需要民营医院这样“导流”，即使愿意，那双方也并非站在对等互惠的角度，单向的市场需求很难走下去，最后“导流”衍化成“寄生”，不利于民营医院的做强做大。

　　医保是否需倾斜

　　南都：如果民营医院与公立医院直接竞争，公立医院就不放开医生资源，这个矛盾怎么解决？

　　蒋晓冬：虽然不能给公立医院下指标安排多少医生去多点执业，但至少可以从各方面政策限制公立医院发展，比如说不允许他们接更多门诊量，那么释放出一部分人才去民营医疗机构多点执业。另外，用医保创造竞争。公立医院现在占了医保额度的90%，以后应该向民营医院倾斜，尤其是社区的民营医疗机构。比如治疗同一个疾病，去民营门诊医保支付的比例比去公立医院的多，病人流向民营医院，医生资源也就跟着去。在这个过程中，公立医院也是受益者，既然大而全的门诊效率很低，不如专注于专科领域。长远来看，双方都不能光看收益，要拼服务效率和患者满意度。

　　高平：我不太赞同通过医保倾斜来扶持民营医院，医保无论对民营还是公立都应该一视同仁。真正要做大，民营医院应该摆正自己的定位，与公立医院差异化竞争，或者说成为公立医院的补充。比方说把医保病患留给公立医院，民营医院则往高端医疗发展，面向那些不太在乎医保的病人。最近民营医院的医疗价格也全面放开了，以后在定价上会更灵活。

　　Ice：如果公立医院和民营医院有各自明确的分工，推行多点执业其实不难。不像现在，大家都看同样的病，再大的医院也看感冒发烧这类小病，功能定位不准确，自然会相互争资源。我认为公立医院应该分两块，一是社区医院，二是负责疑难病研究的大型医院，至于民营医院，可以专攻公立医院缺的项目，交叉发展。

　　如何笼络名医

　　南都：多点执业以后，优质的医生资源必然成为民营医院之间的争夺对象，如何吸引他们？

　　李海波：在职医生可能会相对在意报酬，而对于退休的老专家来说，因为是发挥余热，所以更关注自己的医术传承，在选择多点执业机构的时候，会看重这个地方是否有能发挥自己专科强项的机会。

　　涂志亮：民营门诊的高提成是其中一个竞争点，比如我们固生堂就分给医生7成，他们的收入跟检查费用、药费撇除关系，医患之间的粘性增强。当然，收入只是医生考虑的一部分，在医学传承上，固生堂与广州中医药大学对接，从中选出热爱中医的本科学生拜名医为师，这种师徒模式也增加医生们的归属感。

　　蒋晓冬：竞争名医资源拼的是综合竞争力，很多医生不仅仅是为了赚钱，他们也看重民营医院本身的社会口碑和服务体系，并且能够实现他们的职业理想。