医保总额控制探索前行

　　随着我国基本医疗保障参保人数的不断增加，保障水平的逐步提高，医疗费用支出正在逐年攀升，因而，为使支出更加有效，多部门正在努力探索开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”），以进一步深化医疗保险付费方式改革。

　　注意到，由人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合制定的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称《意见》）昨日正式公布。

　　《意见》中明确，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

　　但他同时也表示了担忧，在现有体制下，这一改革能否带来理想的效果，还需要在探索中不断地总结、纠偏和完善。

　　“我们国家的医疗机构很特殊，如果单纯从财务上去管死，可能会出现一些新的问题。”阎建军认为，医疗保障对于医疗机构财务上的控制只是一方面，还应该让过程管理与总额控制结合起来，配套才行，即要形成一个管理式的医疗体系。

　　在阎建军看来，这一改革的方向没有问题，但实际操作中会面临很多难题，比如各地的基本医保付费总额如何确定等。

　　注意到，《意见》中要求合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。

　　此外，值得注意的是，《意见》还提出建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

　　实际在《意见》出台之前，上海、北京等多个城市已开始在医疗机构中进行总额支付制度的试点。

　　据了解，2001年，上海率先在国内建成城镇职工基本医疗保险制度，当年，医保基金的支出增幅就超过30%，医保部门的控费压力骤然增加。此后，从2002年到2007年，上海医保统筹账户连年收不抵支，5年中，医保缺口累计已达20亿元。上海市最早在2002年启动总额预付的试点。2009年开始大规模推广， 2011年，上海市的全部三级医院均被纳入总额预付试点。在上海版的总额预付模式中，“总额预算、按月预付、结余自留、风险分担”被确定为四项基本原则。

　　不过，有业内专家昨日时也提到，上海试点的效果实际并不太好。另有相关了解显示，2011年下半年，北京开始在友谊医院、同仁医院等4家医院开展总额预付试点。但与上海不同，到2011年底，北京4家医院均出现了超额现象。