大病保险需政策扶助

　　“目前来看，在我们南陵县大约可以做到60％左右的患者在县内就诊。按照国家新医改目标，县级90％左右病人在县内就诊，目标很难，因为从区域上来看，每个县都有部分区域离省辖市市区较近，比如我们南陵的许镇，去芜湖市区比到南陵县城还近，而该镇有10万余人。尤其是大病保险新政实施以后，将会更加困难。”安徽南陵县卫生局局长丁志说。

　　按照国家发改委、卫生部等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）规定，大病医保已经从今年10月1日开始实施。除了先行试点的地方外，对大部分地区来说，老百姓真正从大病保险中得到实惠将自2013年开始。目前，各地处于政策设计出台期，其影响也是潜在的。

　　由于多部委的指导意见只厘定了原则性的方向，为地方政府操作大病医保落地预留了空间，加之中央财政没有明确为大病保险“埋单”，当下，以市县为主体的新政因各地经济、社会发展水平差异，政策落地各不相同，其对地方可能产生的影响事实上也远不止分级诊疗“一张面孔”。

　　政策落地正在进行中

　　从党的十六大到十八大的10年里，特别是2009年新医改启动以来，作为民生保障制度的重要组成部分，中国的全民医疗保险体系从小到大不断扩容，保障水平也不断提高。到2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人，参保率达到90％以上，基本医保已经覆盖城乡全民。

　　不管是叫穷的地方政府还是喊累的操作部门人员，对于新政的普遍认知是，“实施大病保险是对基本医疗保障制度的重要补充，将真正意义上构成基本医保、大病保险、医疗救助的多层次保障体系，可以切实减轻大病患者负担。”

　　正因如此，让好政策进入百姓人家，各地正在进行着。

　　11月9日，安徽省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅等多部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》确定，自2013年起，安徽省将正式启动大病保险试点，到2015年基本实现大病保险全覆盖。

　　在安徽之前，山东、青海率先出台大病保险政策实施细则。10月中旬，山东大病保险细则率先亮相。根据《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见？穴试行？雪》规定，2013年1月1日起山东省将启动新农合大病保险。20类重大疾病首先纳入保障范围，筹资标准为每人15元，补偿实际支付比例不低于50％，个人最高年补偿限额达20万元。

　　相对于山东按病种实施的大病保险，青海则是标准意义的大病保险。青海规定，城镇居民医保、新农合参保参合人员为保障对象，保险资金从城乡居民医保基金中划转，筹集标准为年人均50元，个人不需要再缴费。参保人员的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80％，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90％。

　　一直走在全国前列的安徽，此次则有点“保守”。安徽规定，大病保险将通过“先试点，再推开”的“两步走”计划来实现。2013年将启动大病保险试点工作，共选择3至5个市作为城镇居民大病保险试点市、选择10个县作为新农合大病保险试点县。此后逐年扩大试点范围，至2015年，基本实现大病保险制度全省覆盖。

　　高水平、广覆盖之难

　　“有限试点，是因为目前需要更多的政策与法规进行规范与约束，大病医保全覆盖是目标，但当前覆盖的范围不可能一步到位。”安徽省新农合办主任夏北海说，政策需要综合考虑基金运转、参合人数增加及医疗费用上涨等因素。

　　但对地方而言，真正的难题还是钱。

　　按照《意见》规定，大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。国务院医改办曾根据1亿人群样本数测算，不同地方，城乡居民大病保障与需要的筹资标准有很大的差距，正因如此，《意见》对具体的筹资额度或比例，没有作出具体规定。

　　正因如此，如何筹钱，各地“八仙过海、各显神通”。为了从总体上筹钱，安徽省卫生厅、省财政厅公布《2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》，文件一个重要方面是，调整提高省、市级医院的起付线，县级及以下医院的起付线保持不变。

　　“调整了起付线，初衷就是让经济杠杆作用于医疗资源，让小病？穴常见病？雪小医，节约大医院的医疗资源。”夏北海说。

　　但真实情况是，提高起付线后，安徽新农合基金将会节省2亿元。“以收定支”是新农合运作之本，节省下来的钱干什么？“以用于大病救助。”夏北海说。

　　按照安徽规定，大病医保试点市县，2013年大病医保基金来源是，城镇居民大病保险筹资标准为30元／人左右，新农合大病保险试点地区筹资标准原则上为15元／人，仅靠节余是不够的。

　　“早在2012年年初，县里为进一步减轻大病患者高额医疗费用，缓解‘因病致贫、因病返贫’，就筹划实施大病保险，经筹划协商，决定由县财政专项拨付资金200万元，由县卫生部门负责建立大病保险，参合居民个人不再另行缴费。同时，为充分发挥市场作用，大病保险将选择商业保险机构具体承办。”丁志平说。

　　对任何一个县而言，200万元不是大数字，但由于靠地方“自觉”，如何测算真实缺口并且财政心甘情愿掏钱，还需考验。

　　此外，对地方而言，还有另一担忧。城镇居民医保由人社部门管理，新农合在卫生部门，管理费用政府保证，不占医保基金总盘子。而《意见》规定，大病保险由商业保险公司介入。“商业机构高效是肯定的，但这样势必将在基金中‘扒出’一块，另外，如何控制商业保险机构盈利率，现在政府还没有底。”安徽省人社厅社会保险处一位不愿具名的工作人员说。