医保总额控费制度预计两年内将推开

　　“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。”12月4日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称《意见》）提出了上述目标，旨在控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。

　　《意见》还称，要建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

　　实际上，在《意见》出台之前，上海、北京等多个城市已开始在医疗机构中进行总额支付制度的试点。有业内人士认为，总额预付试点将铺开。

　　以近三年数据测算

　　总额预付作为医保支付方式改革的重要方面，各地医保的付费总额如何确定一直是讨论的焦点。所采取的办法是基于往年的平均医保费用，作为当期，或者下一期财务费用的标准，并确定以后的医疗服务补偿范围。这种基础测算方式虽简单快捷，却难以体现医疗机构的效率。

　　总额控制目标确定后，“以近3年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。”

　　值得注意的是，总额控制指标将向基层倾斜。《意见》提出，要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

　　超支分担比例待定

　　在前期多地进行总额预付的试点中，出现了一些医院为了完成控费目标而推诿拒收病人、降低诊疗服务或者虚报服务量的现象。对此，《意见》给出了应对措施：加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。

　　更为重要的是建立了激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。

　　医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。

　　不过，对于超支部分的分担比例并未明确，或将由医院和医保部门谈判协商。而由医疗保险经办机构灵活调整，更有利于总额控制指标灵活地应对医疗市场的变化，体现了市场化的灵活思路。

　　在基金预算方面，须将基金预算管理和费用结算管理相结合，在编制基本医疗保险收入预算的基础上强化支出预算，根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构、政策调整和待遇水平等因素来编制年度基金支出预算，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。

　　在费用结算方面，《意见》要求统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算。而对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予以审核。