医疗服务管理业务的中国尝试

　　海虹控股近日公告了与杭州市医疗保险服务局签署的《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》，引起业界深度关注。

　　公告称，所谓医保基金智能管理平台是面向医疗保险基金管理部门设计的智能系统，旨在加强医保审核效率和客观性，提高医保基金管理水平，实现更有效的医疗行为监督和管理。

　　海虹将该业务合作称为“医疗福利管理业务”，并在公告中认为医疗福利管理业务的推进将对公司的业务架构、主营业务收入及利润产生长远而积极的影响。

　　尽管双方合作细则仍未透露，该公告已然引起了业界的高度重视。

　　公司研究人士认为，海虹如此看好该业务的发展，主要是PBM业务一旦得到政府许可，将对中国现有医疗服务体系产生强劲冲击，由此带来的是整个医疗服务行业利益链条和供应链条的革命性变化，而海虹则成为其中的策划者而受益。

　　有关学者则从国家医保的角度分析，认为杭州医保局在逐渐放权，此举旨在更好地实现医保控费，希望引入第三方机构，从医保资金运作平台开始，在原有体制之外逐渐建立更为高效的医保资金管理运作体系，从而撬动建设更高效的医疗服务体制，保证医保资金的可持续发展。

　　医药企业负责人则关注该模式对药品供应链的改革影响，但目前来看，更长远的终端效应短时间仍难以显现。

　　何为PBM

　　医疗福利管理业务简称“PBM业务”，是美国商业保险公司对医保资金控制的主流模式。其实质是一种医保基金外包业务，委托的权限取决于医保主管部门权限下放的程度。

　　据了解，PBM主要是管理医药福利保险计划，为上述计划提供建议和顾问服务，处理相关的保险理赔事项。其中有为政府部门、企业、商业保险公司等机构提供的雇员医药福利的管理服务，包括福利计划设计、医药费用审核、保险理赔和费用的支付管理，以及药品报销种类管理、临床医疗管理、费用支付模式管理等。还帮助上述机构与医院签订更合理的医疗服务合同、网络安全管理等服务内容。

　　PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，因此其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品使用目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面，据悉，在美国70%的地区、45%人口的用药需要通过PBM管理系统来完成。

　　当需要对目录所载某类药品进行增减时，PBM将综合考虑临床安全性和用药经济性的双重影响：临床安全性方面，PBM下设的药学和医学治疗委员会负责评价药品有效性，如果该药品在有效性方面比其他药品有优势性，则仍然可以保留；用药经济性方面，PBM将与药品生产企业就其生产的药品进入用药目录时所交纳的折扣进行谈判。这个折扣据调查在5%——25%之间。通过这种方式，PBM可以影响药品流通过程，从而提高买家的议价实力。

　　据介绍，服务于一个地区的PBM业务系统通常需要上百人构成，远远超过中国目前的医保管理局人员编制，因此能够依托PBM服务商强大的资源调度能力和基础数据支持，提供更为准确有效的医疗服务指引，从而实现医保资金的利用效率。

　　海虹模式的期待

　　海虹的业务始于2009年，当时，海虹控股集团与美国ESI集团共同出资成立了益虹国际，PBM业务主要由益虹国际在国内负责开展。

　　美国ESI集团是北美最大的综合性医药福利管理公司之一，其主要业务包括医疗卫生组织、医疗保险公司、第三方管理机构、雇主单位、工会福利计划、薪酬计划以及政府医疗项目等各方提供医疗管理和服务。

　　但为规避相关法规限制，今年7月23日，美国ESI集团将其持有益虹国际294万股以1美元的对价转让给海虹，从此，海虹控股持有益虹100%的股份。据海虹公告，目前海虹还与全国8个地市政府签署试用协议，包括广西柳州、广东佛山等。

　　因为在美国的广泛应用以及前期较好的成效，海虹与杭州市医保局的本次合作受到整个健康行业人士的关注，毕竟医保资金的运作是促进整个行业发展的最有力源泉。

　　研究人士认为，如果杭州市医保局能够充分放权，海虹作为第三方服务方，其PBM业务的运营将是现有医院运营的一次“大地震”，医院从药品采购、医生处方、医疗检查、住院、报销等全面受到管制；医疗产品供应秩序同样也将重构。

　　“这主要取决于双方合作的深度。”某保险公司广东公司负责人如是说。也有学者测算认为，仅试点的杭州地区，一年就可减少社保支付10亿元以上。

　　海虹在公告中仅仅表示，双方正式开始通过合作共建方式完成医保基金智能管理平台的有关项目建设，此项目建设充分发挥公司医保基金智能管理平台中临床知识库的独特作用，不断提升医保机构审核的科学性，建立实时、全程、高效的医保审核体系。

　　但具体的业务模式医保局方面没有透露更多，海虹董秘办电话接待人士则透露平台尚在建设期，具体模式仍在商讨中。

　　不过暂时来看，医药企业方面对此尚没有太多担忧，九州通集团有关负责人表示，尽管国内PBM业务对医药服务和产品供应系统会产生较大影响，但目前国内改革的环境下，海虹和杭州市医保局的合作暂时更可能先在服务平台的建设及维护等技术层面展开，但未来有可能深入。