医改行至“深水区”

　　自2009年4月6日国家“新医改方案”发布以来，已三年有余，新医改三年实施方案已告期满。不过，这并不意味着医改已功德圆满，就此止步。事实上，医改才涉过浅滩，行至暗礁密布、潜流涌动的深水区。前路虽光明，但依然迂回曲折。

　　全民医保基本实现

　　“走向全民医疗保险是新医改的第一个目标，确有一定进展。”北京大学政府管理学院教授顾昕告诉时代周报。

　　目前，基本医疗保障体系已覆盖13亿民众，覆盖率已超90%。与十年前医疗保险仅覆盖7000多万人相比，无疑是历史性的进步。加之中国仍有一部人享受公费医疗，另一部分人购买了商业健康保险，两类人群接近总人口的10%。可以说，全民医保的时代已然莅临。

　　也许，现在应更着力去追究我们享受了何种保障水平的医疗保险？提高医疗保障水平，也即是让医保支付占参保者实际医疗费用的“大头”，是解决“看病贵”顽疾的第一步。所谓“大头”，用卫生部党组书记张茅的话来说，是医保支付占实际医疗费用的70%，即参保者自付比在30%或以下。

　　以今观之，70%仍是遥远的目标。2009年底，医保支付占医疗费用的比重接近40%。今年5月，人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏表示，预计今年这一比重将达50%以上。对于以基本医保作为唯一医保的民众而言，自付一半，背负仍重。

　　要使医保支付占“大头”，医保筹资水平必须提高。近年，随着财政支出中卫生支出的增加，财政“补需方（医保方）”的力度也在加强，而新增政府医保补贴大多用于城镇居民医保和新农合。相对于城镇职工医保，这两者筹资和保障水平都较低。

　　以面向广大农民的新农合为例，自2003年试点以来，参合人数从0.8亿逐年增长，到今年6月底，已有8.12亿农村居民纳入保障范围，农村居民参合率达到95%以上，基本实现医保全覆盖。然而，农民薄弱的财力决定了新农合筹资水平低下，2003年，新农合人均筹资仅30元。近年，公共财政逐年加大对新农合和城镇居民医保的补助，2010年，人均补助标准为120元，2011年200元，今年跃至240元。加上个人缴费，人均筹资今年达到300元左右。

　　2011年，有13.15亿人次从新农合受益，次均住院补偿额为1894元。2012年，城镇居民医保的最高支付限额提高到当地居民年人均可支配收入的6倍以上，新农合则提至全国农民人均纯收入的8倍以上，且均不低于6万元。

　　从数字看，新医改确是大步前行。

　　支付方式正在改革

　　新医改三年实施方案已告期满，驻足回望，医改仍只是涉过了浅滩，才踏入暗礁密布、潜流涌动的深水区。

　　“医保支付方式改革，是医改核心。”顾昕表示。在医保购买医疗服务的方式上，我国普遍采用按项目付费，而此种方式是医疗费用水涨船高的主要推手。“比如出差，规定住宿只能一晚报销80元，明明账单不止一晚80元，怎么办？那就搞些假发票，弄几个人住宿的发票来报。医疗也是这样，对医院提供的医疗服务，医保机构如果按明细报销的话，医院必然会多开药、多检查，多搞些项目，费用自然就上去了。”顾昕称。

　　“支付方式改革，简单地说就是打包付费。在很多领域，这都是通行的付费方式。你给我干活，我们事先谈好一个价格，干完了，我就一笔账付给你。你要是嫌少不干，别人觉得这个价可以，那就别人干。医疗也完全可以这么玩，医保机构用打包付费来取代按明细付费，医院自然就会控制医疗总费用。”顾昕解释称。

　　医疗领域打包付费的主要方式，有按病种付费、按人头付费、医保总额预付等。相应试点已在进行中。相对较为简单的医保总额预付制，上海于2002年即已启动试点，2009年大规模推广，2011年延伸至全部公立医院。医保机构每年预付医院一定的总额，医院则将医疗费用尽量控制在总额之内。

　　2011年下半年，北京开始在友谊医院、同仁医院等4家医院开展总额预付试点。对超额部分，北京采用了更为“慷慨”的举措：医院仅需支付超支部分的8%-15%。

　　而更为精细的按病种付费，北京在2003年即已选取阑尾炎作试点。医保部门确定三级定点医疗机构的标准为3100元，医保和个人各自支付相应比例，一旦医院的诊疗费用超过3100元，由医院自身承担额外费用。2011年，北京市首批确定六家公立医院，遴选了104个病种试点按病种付费。

　　不过，参考患者的年龄、疾病诊断等多个因素，将疾病分入若干诊断组，然后，医院与保险机构通过谈判，合理确定各疾病诊断组的付费标准，显然是个“精细活”。在北京力推总额预付之后，按病种付费的试点进度已经放缓。

　　支付方式改革虽已破题，却只是小步试探，踯躅于“深水区”之前，“这有知识性的原因，换句话说不懂，没玩过。也有制度性或者说利益的因素，但这个因素较小。”顾昕称。

　　公立医院改革空间大

　　医疗服务走向市场化，或者说公立医院改革，也是公认的医改“深水区”。管办分开、医药分开，是官方的主要着力点，被认为是公立医院改革攻坚的核心任务。

　　在对管办分开、建立现代医院管理制度的探索中，引进社会资本办医显得颇有助益。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划》对社会资本办医提出了具体的量化指标：到2015年非公立医疗机构床位数和服务量要从9%左右达到总量的20%左右。

　　“引进民营资本进入医疗领域，会迫使公立医院产生竞争压力，在治理结构上向民营机构学习，最终会使得公立医院逐步走向市场化、法人化。”上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任张录法告诉时代周报。

　　“关键是医院要成为独立的法人，至于它是不是民营，并没有什么关系。让医保能够与医院自主谈判买单，医院不再”衙门化“，这是最重要的。引进一些民营资本未尝不可，但不要把民营化当成灵丹妙药。”顾昕认为。

　　实行医药分开、药品零加成，也是政府在公立医院改革上花大力之举。今年以来，在300多个县级公立医院逐渐取消“以药养医”之外，北京、上海、深圳相继试点大型三甲公立医院破除“药品加成”。

　　“零加成并不是降低药价的根本解决之道。之前规定15%加成，医院一定会进高价标的药，赚取更多加成。实行零加成，医院仍可向那些提供高价标的医药企业索要回扣。其实，政府只需限定药品最高零售价，不去管医院加成多少，医院自会想办法进性价比高的药，并在可能范围内压低采购价。采购价低了，即便有加成，药价仍然会下来。”顾昕说。

　　顾昕还认为：“政府去管医院药品是不是零加成，意义不大。真正应该管好的事情，还是打包付费。”