县级医院改革或推安徽模式标杆

　　被业界称之为中国医改“试验田”的安徽县级医院改革进入突击阶段。10月10日，安徽省卫生厅网站正式公示了县级医院改革意见，宣布在今年年底前，安徽省74个县（市、区）的137家县级综合医院和中医院，将全部进入公立医院改革快车道，一揽子实施县级公立医院改革的各项新政。

　　“安徽基层医改一直走在全国前列，希望公立医院改革再为全国提供借鉴。”9月25日，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚在安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议上表示。

　　目前，根据国务院医改办的部署，全国各地都在开展县级医院改革试点。

　　孙志刚指出：“县级医院覆盖9亿多人口，是基层医疗服务体系的‘龙头’，也是联接城市大医院和基层医疗卫生机构的桥梁和纽带。要针对县域的实际，制订好县域医疗卫生发展规划，明确县、乡、村三级医疗机构的分工协作关系，建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的合理诊疗模式。县级公立医院改革是‘十二五’期间深化医改的重点，对巩固扩大基层医改成果，全面推动公立医院改革，切实缓解人民群众看病难、看病贵问题具有重大意义。”

　　为推动县级医院改革，安徽省新出台了《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》（下称《意见》）。根据意见，安徽县级公立医院改革中有关财政投入、价格政策、药品招标配送等配套文件也将于近日陆续出台。安徽省为县级公立医院改革制定的目标是：力争到2015年，县域内就诊率提高到90％左右，基本实现大病不出县；患者实际报销比例达到70％左右。

　　与此同时，安徽省将在县级公立医院中推进管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推行人事分配制度、基本医保支付方式改革，加强县级医院服务能力建设。

　　改革的时间表是：国家确定的21个县（市、区）公立医院改革将在10月先行试点，到今年年底改革将在74个县（市、区）全面推开。

　　政府承诺补偿到位

　　取消“以药补医”是此次安徽县级公立医院改革的重要目标和关键环节，而财政补贴政策又是这项改革的关键。对此，安徽省定远县总医院迈出了坚实的第一步。

　　从10月15日起，安徽省定远县总医院的药品实行零差率销售。县政府明确要求，在10月15日——11月1日期间，严格执行政策，加强资金保障，突出抓好“三个同步”，即该县总医院实行药品零差率销售、医保资金支付和财政资金保障与诊察费调整同步执行。

　　为弥补10月15日——11月1日半个月过渡时期县总医院减少的药品收入，县财政及时预拨了500万元医改资金用于保障医院运行，下一步根据运行测算再将财政保障资金纳入年度预算。对取消药品加成后应该同步收取的诊察费（包括挂号费），由县总医院予以减免，11月1日后由医保资金和财政资金据实支付，予以保障。据测算，仅药费一项，县总医院每年让利于患者约2000万元。这既确保了药品价格降下来、医院收入不减少、患者负担不增加，又统筹兼顾了医院、患者的利益，保证了综合改革前期启动和后续推进的平稳运行。

　　在本轮县级医院改革中，安徽省将破除“以药补医”机制，取消药品加成政策，将医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3条渠道，改为调整服务收费和增加财政补助两条渠道。对此，安徽省省委书记张宝顺的解释是，县级医院所有药品实行零差率销售，减少的收入通过收取诊察费和增加政府投入予以补偿，其中诊察费约占补偿额的75％，按一定比例纳入医保支付范围，政府增加的投入由省级财政按照医院的诊疗人次予以补助；降低大型设备检查治疗价格，同时合理调整护理费、手术费、床位费等价格。

　　在药品招标采购方面，统一制定县级医院药品目录，实行全省统一网上集中招标采购（相关了解见下文）。

　　此轮县级医院改革，意在分流部分患者“小病在基层”，“大病不出县”，从而引导病患就医选择趋于合理，通过患者分流，分化高端医院对医疗资源的占用，削弱大医院医疗份额和处方量的垄断，为下一步深化高端医疗机构改革做铺垫。

　　管办分开，强化管理责任

　　在安徽，对于管办分开的试点也采取了很多措施。如建立医疗集团，建设独立法人机制等等。

　　之前安徽的基层医院在运行“安徽模式”之初，都或多或少地出现回归大锅饭、人才流失、医务工作者积极性不高等问题。对此，孙志刚指出：“坚持公益性，并不是要回到计划经济时期。而是要鼓励地方探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。医保既是公立医院费用支出的一个重要补偿渠道，又可以对医疗服务行为和医疗费用起到引导和制约作用。需要强调的是，要控制医疗费用不合理的过快上涨，不能以牺牲医疗服务质量为代价。因为控制费用而造成医院推诿病人、服务质量下降是不符合改革初衷的。因此，在推进支付方式改革的同时，必须加强医院内部管理和外部监管，规范诊疗行为，确保医疗服务质量不断提高。”

　　对于县级医院的改革，安徽省将采取更加具有创新意识的新机制。在管理体制上，安徽将建立由县政府主要负责人任主任的医管会作为决策机构，在县级卫生行政部门设立相对独立的医管办，承担医管会日常工作；县级医院执行医管会的决策，具有独立法人地位和人事管理、机构设置、副职推荐、中层聘任、收入分配、预算执行等管理权。“县级卫生行政部门负责人，不得兼任县级医院领导职责。”张宝顺着重指出。在此框架下，县级医院实行院长负责制，强化经营管理责任，重大决策须经医院领导班子集体研究。

　　按《意见》规定，医院床位和人员编制也将进行动态调整，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘任、合同管理，建立“能进能出、能上能下”的灵活用人机制；药品统一网上集中招标采购；推行总额预付和按病种、按人头、按服务单元等付费方式，推行优化的临床路径。