江苏医保付费方式改革启动

　　江苏医保付费方式改革启动，所限价格是与医疗机构“议价”确定，7种大病均有详细诊疗方案可查

　　为减轻参保人员负担、激励定点医疗机构降低医疗成本，江苏推出了医保付费新方式，即按病种限价结算。根据江苏省人社厅、省卫生厅、省民政厅和省物价局联合制定的《江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案》（以下称《实施方案》），患有儿童白血病等7种大病的医保患者，不管最后医药费花了多少钱，出院时只要交付个人部分就行，多“花”的钱由医院和医保机构结算。不仅如此，省人社厅还表示，下一步，将在试点的基础上，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、效果可控而且费用稳定的常见病、多发病纳入其中。

　　5问医保付费新政

　　1，为什么要推行大病付费方式改革？

　　因为医疗费用中比重较大的检查费、仪器费等没得到有效控制

　　省人社厅有关负责人表示，传统“按项目付费”方式具有天然的诱导服务的弊端，特别是在当前的医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下，这种支付方式是推高医疗费用、浪费卫生资源、扭曲医疗行为的一个因素。“这次，我们医保部门发挥了4000多万参保成员的团体优势，跟医院‘讨价还价’，变被动为主动，也是为了规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险待遇的水平。”

　　据统计，去年，全省城镇职工的住院次均费用9586元，与上年的8845元相比上涨了741元，虽然药品取消了加成，实行零差率，但在医疗费用中占比重较大的检查费、仪器费、医用耗材费用等并没有被有效控制。

　　为深化医疗卫生体制改革，医疗保险付费方式也随之跟进，从今年起，全面推行总额控制下的预付制，结合门诊统筹实行居民医保按人头付费，结合住院大病保障推进县级以上医院实行按病种付费，简而言之，就是总额预付、按人头、按病种付费三种方式。其中，住院按病种付费是最让人关注的，而在几年前江苏部分地区已经开始推行单病种限价收费，这次《实施方案》的不同之处在于，这是首次在医保支付政策上，实行“按病种付费”。

　　2，“不还价”的7种大病是如何选出来的？

　　这些病发病率较高而诊疗技术相对成熟，费用容易考量

　　而此前，国家发改委和卫生部明确了104个病种，那么，这7个病种是如何从104个病种选出来的，选择的标准是什么呢？

　　昨日，省人社厅有关负责人在表示时表示，这7个病种属于临床诊疗路径明确、并发症与合并症少，诊疗技术比较成熟，效果可以控制，而且每个病种大概需要的花费相比之下容易考量。

　　“特别是这些病发病率比较高，老百姓负担较重，社会上也比较关注的，综合之下选了这7种病先试点。”

　　3，医保付费方式有什么变化？

　　由“被动付钱”到“一口价”，患者入院起所有费用就提前定下来

　　从省人社厅了解到，目前医保患者看病是按项目付费，比如，医生开药要交一次钱，抽血交一次钱，透视交一次钱，或者打点滴时的针头都要先交钱，最后出院结算时，所有的费用分两部分，一部分是在政策报销范围内的，这部分由医保结算；超出政策范围内的则由个人自己承担。

　　按项目付费导致的另一个结果是，在不同医院，相同的病种要花费多少钱有时是不一样的，比如，同样治疗儿童白血病，有的医院要花费十几万元，有的医院可能要花费二三十万。

　　而《实施方案》以后，这7种大病的付费方式将实行“统一价”，医保患者会提前知道自己要花多少钱，而不再是“被动付钱”。限价付费是怎么个付法呢？以支付儿童白血病为例，不用再抽血交一次费，透视交一次费等，而是将病人从进入医院起，全部检查、治疗、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用材料等所有费用，提前定下来，13万，如果患者花费了15万，多出2万元的钱就由医院倒贴。

　　4，“一口价”的价钱是怎么算出来的？

　　是通过与医疗机构“议价谈判”确定的，允许在一定范围内浮动

　　在《江苏省部分重大疾病收费标准（试行）》注意到，此次首次试点的7个病种，每个病种都有明确详细的指导价格，包括病种的名字、项目名称、二级医院和三级医院的指导价格以及说明等等。以乳腺癌手术治疗费为例，三级医院的指导价是1.6万元，二级医院的指导价为1.2万元；而像儿童先天性心脏病，则细分为儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损等8种不同的手术项目，指导价格也因之而异。

　　那么，这个指导价格是怎么计算出来的？省人社厅相关负责人称，这个价格是与医疗机构“议价谈判”确定的，举个例子，在南京某三级医院，宫颈癌经腹手术平均花费2万元，在镇江的三级医院治疗大约1.5万元。由此可看出，部分地区的医院还略有“盈余”，不过，这类“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关，因此，在按病种付费机制的倒逼下，医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

　　当然，这个“一口价”并不是死的，是允许在一定范围上下浮动的。也就是说，各个市的人力资源社会保障、卫生和物价部门可在“一口价”的范围内，考虑当地经济发展水平和居民承受能力，“一口价”可允许上下浮动不超过15%的范围内确定各病种的具体价格。例如，以乳腺癌治疗费为例，三级医院的指导价为1.6万，各地可根据自己情况在1.36万到1.84万之间浮动。但是，儿童白血病及儿童先天性心脏病指导价格为价格上限，不实行上浮。

　　5，限价的7个病种，医保能报销多少？

　　职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%

　　了解到，按病种付费后，参保人员的就诊流程是不变的，医保报销范围也是不变的，仍然是持卡报销。

　　也就是说，试点的7个病种职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%，而且参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制，参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。举个例子，南京患有宫颈癌的参保职工王女士，在三级医院结算总费用1.6万，那么她至少可以报销80%，即1.28万。如果是普通结算方式，前提还要有起付线，三级医院为900元，二级医院为500元，超过部分才能纳入医保报销。

　　除此之外，对于特困群体，还能享受医疗救助，此次方案明确，对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。

　　患者也有担忧

　　限价后会不会病还没好就不给治了？

　　省人社厅：不必担忧，7个病种都有详细的治疗方案可查

　　昨日，了解到了南京市儿童医院、南京市妇幼医院等几家医院，对于7种大病实行“一口价”，不少患者还是持欢迎态度的，有人认为，限价后，起码对治病花多少钱心里有底了，也能省些钱。但是还有一部分患者表示了担忧：“有些病花20万能治，花8万也能治，现在限制为10万，医生不用好药怎么办，万一病没治好就不给治了，又怎么办？”

　　对于这个问题，省人社厅表示，患者的担忧大可不必，其实从104种病种中选出的7个大病都是临床路径非常明确的，而且7个试点的病种都有详细的治疗方案可查，以《终末期肾脏病常规透析治疗标准化疗方案》为例，从住院流程，标准住院是几天，手术前必查的项目有哪些，开始血液透析日什么流程都清清楚楚的。“也不会出现病没治好就不给治了，因为连出院标准、要达到什么样的效果都有明确规定。”

　　怕影响治疗效果，能不选择限价吗？

　　省人社厅：没有必要，每个病种大概要花多少钱都是经过考量的

　　虽然大病限价使看病的钱降了下来，但也有患者会选择按项目付费，认为花的钱多能够得到更好的治疗效果。

　　“其实是没有必要的。”省人社厅对此表示，试点的7种大病是在全省各地经过广泛的调研和严谨的测算的，特别是这7种大病属于目前的诊疗技术比较成熟，有一套详细的治疗方案，治疗的效果也可以控制，每个病种大概需要花多少钱也是经过详细考量的。“如果患者不愿意按照病种付费，也是可以选择按项目付费的。”

　　如果出现并发症，费用能不能报销？

　　省人社厅：一般不能，不过试点病种出现并发症的比较少

　　一些患者有这样的疑问，“有些大病的治疗会出现一些并发症，治疗并发症的花费，能不能报销呢？”

　　对此，省人社厅表示，试点的7种大病是出现并发症比较少的病种，其中常见的并发症所需要的药物都已在治疗方案中一一列出，是在报销范围内的。“但如果在治疗中出现严重的并发症或者病种变异等情况，是不能报的，需要个人自付。可以考虑实际情况，比较一下两种付费方式，可以退出按病种收费，诊疗费用按规定另行计算，或延长治疗时间并增加住院费用。”