医保商办广东进化“湛江模式”燎原

　　按“湛江模式”，以某城镇居民在市一级人民医院看病2万元为例，除去补偿的1万元外，该城镇居民自付1万元；但云浮版的“湛江模式”则进行二次赔付，该居民还可多获得自付费高出3000元部分60%的二次补偿，即4200元。总体来说，云浮的居民可获得14200元的补偿，相当于补偿额度为71%，较典型的“湛江模式”多出了20%的补偿金额。

　　广东医保商办“湛江模式”经过3年多的洗礼，已开始呈现燎原之势。

　　据获悉，10多家商业保险机构将奔赴肇庆，争抢与肇庆市政府合作的城乡居民医疗保险引入市场机制试点的机会。而与肇庆毗邻的云浮，则在酝酿改良版的“湛江模式”，准备对个人看病自付费高出3000元的部分，进行二次补偿。

　　肇庆今日招标试点

　　在广东，医保商办目前有两种模式——“湛江模式”和“番禺模式”，前者是指从社保基金中提取部分经费购买商业保险，并提高赔付额度，而“番禺模式”则是由政府引入商业机构进行托管。作为“湛江模式”试点较为成功的广东省，今年5月决定，将汕头、肇庆、清远和云浮等四大城市列为“湛江模式”的扩大试点单位，而肇庆将迈出重要一步。

　　“肇庆试点‘湛江模式’的合作机构挑选今日正式招标。目前竞争已经白热化，有十多家公司来应标，寿险5家，财险4家，专业健康险也有。”南都从参加竞选的两家公司处获悉。一家老资格的大型险企承认，应标的公司太多，信心并不大。而“湛江模式”的发起人保健康的高层也同样表达了不确定性。

　　据肇庆市人民政府办公室今年6月27日的发文称，“积极探索从基本医保基金中提取经费购买商业保险服务，充分利用商业保险机构人才、技术、管理和精算优势，使其参与基本医疗保险住院、特殊病种门诊治疗等日常管理工作。”

　　按肇庆市政府的工作安排，肇庆版“湛江模式”的试点将在今年8月底前完成招标，9月到12月由中标商业保险公司做开展业务前的准备工作。该事由肇庆市人力资源社会保障局牵头，市发展改革局、市财政局、市卫生局协办。

　　随着“湛江模式”各大试点地区启动招标，昨日获悉，寿险公司、财险公司和专业健康保险公司都在划分医保商业化试点范围。据有关信息透露，继开展城镇居民和公务员类“湛江模式”的试点后，今年年初已开展城乡居民的相关业务；而三水地区“番禺模式”的实践者则是太保寿险。

　　“这个市场竞争越来越激烈。如何推广实践，主要看当地政府的财政能力以及政府对保险公司的支持力度。”暂未开展类似业务的广东某中资寿险公司负责人表示。

　　二次补偿，云浮酝酿改良版

　　南都据获悉，从目前“湛江模式”来看，2万元以上的大病赔付由商业机构进行，根据精算口径，补偿比例按医院等级来确定，“镇级基层性医院，补偿比例为75%；县级人民医院，补偿65%；市级三甲人民医院，补偿50%。鼓励城镇居民在城镇看病。”

　　按规定，湛江补偿比例和金额是根据精算角度来计算。“2009年的赔付起点为1 .5万元，上限是5万元 ，最 近 几 年 逐渐变成2万至8万元，2万元至10万元，今年是2 .8万元至15万元。”

　　作为最重要的补偿比例因素，广东各城市因地制宜，而云浮则在近期有所改良。“云浮有了改良版的‘湛江模式’，对个人自付费用中超过3000元的部分，可再补偿60%。”上述人保健康相关人士表示。

　　除了扩大试点的地区的改良外，湛江也有了与时俱进的改善措施，上述人保健康负责人表示，“湛江政府有新的举措，近期已经在准备中。”

　　商业保险机构有望获微利

　　据行内消息称，保监会相关课题组在上周三已进行相关的调查，关于运行的情况和最新进展的问题。包括此次在内，保监会有关领导在今年连续三次前往湛江调研。

　　人保健康广东省公司相关负责人表示，“湛江模式”有三大特点：首先是一体化管控，将城市职工、城乡居民和公务员一个平台来管理；其次是便利化的服务，实时赔付，个人结清个人部分后便能出院；此外，实时看病，湛江市183家医院联网，无需像其他城市一样去指定地方看病。据悉，在医院有驻院代表，入院进行引导，并进行讲解。

　　据人保健康的相关数据显示，湛江户籍人口770万人，目前累计参保达到660万人，其中城乡居民630万，城镇职工和公务员30万人，累计超过95%。而剔除部分已在其他城市投保的湛江户籍人口外，累计参保率应该更高。

　　据人保健康和湛江市社保局的约定，在“湛江模式”中，人保健康先赔付，精算后再回补资金，获得社保基金的拨款，确保可持续发展。

　　据悉，2009年人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130万元。但年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元，同时也将次年15%的个人缴纳部分保费率提高至30%。“实时保费会有所滞后，有些居民在湛江以外地方看病，故而报销较为滞后。”

　　事实上，在“湛江模式”逐渐改良的状态中，商业保险机构有望获微利。据悉，在个人缴纳部分，今年是30元，财政补贴240元，以后会有逐渐提升的空间，个人缴纳部分估计会提高至50元至60元，财政补贴是350元。