9.3亿撬动县医院改革

　　国务院医改办近日透露，全国18个省份311个县（市）公立医院改革试点已经全面启动，中央财政按每县（市）300万元的标准安排补助资金。

　　按此标准计算，中央财政用于推动县级公立医院改革的补助资金达到近9.3个亿。

　　“目前，中央财政的补助资金，主要是用于弥补医院零差率以后所受到的损失。”一位县级医院改革的负责人表示。

　　药品“零差率”意在探索取消以药补医机制，但零差率政策则仅是针对医疗机构措施，而医生实际上也是整个以药补医链条中的重要一段。已有观点指出，仅采取零差率政策很难真正切断药品与医生之间的利益链条。

　　财政该兜多大底？

　　医改当中，要求政府增加财政投入的呼声是最多的。尤其是“十二五”医改规划当中提出重点要探索取消以药补医以来，政府增加财政投入解决由于投入不足造成以药补医已看起来天经地义。

　　但随之马上就会产生的一个疑问是，政府的财政投入需要达到怎样的力度，以药补医的问题才能够解决？

　　以河北省的张北县为例，张北县财政局贾明岳在探讨医改与财政投入关系时提到，2009年，张北县全部财政收入是30031万元，医疗卫生支出8800万元，占全部财政收入的比例是29.30％，占全部支出的比例是9.20％。医疗卫生支出中县级安排2954万元，占县级一般预算收入17178万元的17.19％，占可用财力42365万元的6.97％。

　　贾明岳提到，根据当地的实际情况，这样的投入比例算比较高的，但医疗卫生占全部财政投入（支出）比例究竟达到多少是合理的，财政兜底，这个“底”该是多少，财政的承受能力能达到多大限度，仍在摸索中。这就特别需要试点县给予经验和数据的支持。

　　这不仅是县级医院改革要面临的问题，随着医改的推进，国家的投入势必会随之加大。2009-2011年，三年医改的总投入就已经超过了1万亿。而今年截至6月底，中央财政用于医改的专项补助资金已达1730亿。

　　如此庞大的财政投入，如何能够真正在医改推进中发挥作用，国务院医改办主任孙志刚在哈佛大学演讲时指出，需要坚持把增加投入与建新机制结合起来。

　　孙志刚认为，如果我们增加的投入不和体制机制的改革创新结合起来，那么这些投入不但不能促进改革，很有可能会固化旧有的利益格局，反而为下一步改革增添阻力。

　　在备受关注的县级医院改革当中，中央财政投入了9.3个亿用于推动这项改革。而县医院需要在改革中建立起来的新机制是，取消药品加成，建立服务收费和政府补助的全新双补偿渠道。

　　只有“零差率”还不够

　　在我国现行医疗体制下，政府财政投入在公立医院的收入当中所占比例的确不高，公立医院主要依靠药品、检查等方面的收益来维持医院的运行。而追溯这一现状的起源，则是我国公立医院实行的药品加成15％销售政策。

　　县级公立医院试点改革方案当中取消药品加成的政策，正是以此为切入点探索改革以药补医。而中央财政安排给各县的300万补偿资金，则主要也是用于医院在零差率销售以后的损失。

　　但问题是，15％仅是政策规定的数字，县级医院在实际中的加成率是否完全与此吻合？

　　山东大学卫生管理与政策研究中心，2011年曾发表针对某县医疗机构2009年的经济补偿状况做过的实证研究。研究发现，该县级医疗机构药品加成率都高于35％。其中，县中医院达到了62％，县妇幼保健院为61％，县人民医院则为36％。

　　这意味着，对于县级医疗机构而言，如果以15％的加成率作为财政对其补偿的标准，是有可能与其真正受到的损失有所差距的。

　　与此同时，切断药品与医疗机构间的联系并非彻底的医药分开，更重要的则是药品与医生之间的利益链条。

　　中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏指出，医生处方药品时重要的考量因素是药品回扣，实现药品回扣的一个必要条件就是“统方”，即医药代表能够准确统计医生开方卖药的数量，以最后计算医生的提成。切断回扣行为的一个有效措施是使“统方”难以进行。而这则是未来县医院改革需要进一步探索的问题。