后医改时代 公立医院改革成重点

　　我国卫生总费用变化情况

　　2009年开始的新医改第一阶段将于2011年底结束，这三年政府通过政策、财政手段初步实现了“保基本、强基层”的目标，但距解决民众“看病贵、看病难”的最终目标还有一段距离。目前医改核心工程——公立医院改革尚处于试点阶段，下阶段公立医院改革将成为医改的重点，这也就意味着医改将步入深水区。

　　第一阶段目标基本实现

　　2009-2011年医改的第一阶段，基层医疗卫生机构综合改革基本到位，初步实现了“保基本、强基层”的目标，新机制也基本建立。截止到2011年9月底，基本医疗保险覆盖12.95亿人口，覆盖面超过95%。其中新农合新增1700万人，城镇居民医保全面推开，参保人数达到2.16亿人。新农合和城镇居民医保政府补助标准从2009年每人80元提高到2011年的200元。

　　同时，推进基本药物制度建设，基本药物在政府办的基层医疗卫生机构全部实行零差率销售，价格调整也陆续推出，仅2011年就有两次降价，2011年3月和8月国家发改委发布第27、28次药品降价，分别涉及162、82种药品，降价幅度分别为21%和14%。这“一升一降”让老百姓受惠，截止到2010年底，城乡居民个人支付医疗费用占卫生总费用比例为35.4%，比改革前降低了4.8个百分点。不过，医改的核心——公立医院改革尚处于试点阶段。

　　公立医院改革是重中之重

　　公立医院改革最基本的问题还是机制上的改变。实行医药分开，破除“以药养医”是公立医院改革体制机制改革特别重要的方面，但在目前药品收入占医院收入70%-80%的情况下，公立医院改革的困难可谓困难重重。公立医院改革的路径是先通过试点总结经验，然后再在全国推广，至2011年共确定17个国家级、37个省级公立医院改革试点城市。

　　医保支付方式需改革

　　医保体制改革的进程曾经相对较慢，但随着“全民医保”的到位，医疗保险基金开始面临医药费用上涨的压力，2011年新农合和城镇居民医保补助标准已经提高到200元，人均卫生服务经费标准也提升到25元，但是这些远远不够，2010年，我国个人卫生费用支出占比仍高达38.2%。与此同时，我国的卫生总费用也在逐年增加。

　　付费制度的改革和完善可以说是控制医疗保险费用支出的有效办法。人社部方面也透露，医保制度建设的下一个重点就是研究支付方式改革。

　　目前医保付费方式大抵可分为按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费。其中，按项目付费是我国医保长期采用的付费方式，这种方式按实际使用金额按比例报销，对医院和患者而言均会得益，但对医保基金而言，按项目付费难以控制基金支出，因为在医院补偿机制没有建立完善，“以药补医”仍然存在之时，医院更有花钱的动机，如此对医保基金的安全和有效使用相当不利。现在各地正在试点按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费。据披露，目前全国338个地市中，有156个地市实行按病种付费，94个地市实行按人头付费，134个地市实行总额预付。从人保部表态看，似在探索总额预付基础上的门诊按人头付费和住院按病种付费制度。

　　公立医院改革进度和展望

　　2009-2011已实现小部分医院试点 2012-2015扩面和深化

　　涉及很少，仅通过实施基本药物制度对试点城市的基层医疗机构进行改革 扩大试点城市，从基层医疗机构改革逐步扩大到县级医院改革

　　探索医药分开：逐步提高医疗服务价格VS取消药品加成政策

　　探索管办分开、政事分开