广州海南医保明年可异地结算

    12月6日，广州与成都宣布，双方将在2010年3月实现医保的异地结算。昨日，笔者从广州市人力资源和社会保障局独家获悉，基本延续与成都的合作模式，广州将与海南在明年3月同时实现医保异地结算。

    医保异地结算，广州与成都、广州与海南都提出，将在明年3月同时实现医保异地结算。广州医保异地结算为何在省外选中这两块“试验田”？

    零星报销等坏参保人

    “选中这两地，是为了解决目前最急迫的问题”，记者从广州市人力资源中心市场了解到，截至2009年10月，纳入广州市劳动保障行政部门登记就业服务管理体系（不含在中央、部队驻粤及省直属用人单位就业）的成都籍劳动力有4263人。也就是说，这一部分人群，从明年3月份开始，如果在成都参加医保，在广州务工期间就医，就能享受到异地结算的便利；同样，如果在广州参保，在回乡期间就医，也能享受异地结算。

    在医保异地结算实施之前，参保人异地就医需要先进行异地就医的申请和审批，在异地就医时，需要个人先行垫付医药费用，再进行零星报销，广州市医保部门透露，成都和广州两地的零星报销“数量还比较大”。在时间上，如果通过工作单位进行零星报销，从单位统计、寄回材料单据、实现报销，参保人拿钱到手大约需要3个月左右的时间；如果自行报销，手续上繁琐不谈，最快也需要1个月的时间。也就是说，每个零星报销的个案都需要1—3个月的等待期。

    由于零星报销需要个人垫付医药费，对于一些困难群体，生了重病大病，垫付医药费也成了一个巨大的负担和难题。除了费时费力，零星报销也无形中让参保人“吃亏”。广州市人力资源和社会保障局医保处处长张学文透露，“吃亏”主要体现在两个方面：一是零星报销的参保人在就医时被医院视为自费群体，在选医用药，特别是自费药和药量上，医院会让参保人多消费，在这一点上，医保部门无法进行到位的监管；二是由于异地就医需要垫付医药费，一旦医院有违规行为，医保部门不予报销的费用，就需要已经垫付的参保人个人埋单。此外，在就医便利方面的问题也无需多言。

    “成都模式”雏形已成

    “存在异地就医结算的主要是两类人群，一类是出差的，一类是务工的，而这两类人又以务工的为主”，张学文表示，建立异地结算制度，主要是为了解决农民工的现实问题，因为职工是由单位经办人在成都办理结算，不需要本人来回奔波，“实现医保异地结算，确实是为参保人提供便利，不便的地方由政府来承担解决”。
    
    根据《广州市、成都市医疗保险参保人员异地就医经办框架协议书》，异地就医结算的适用范围为，广州到成都创业及开展经贸活动并已在广州参加医疗保险、办理异地就医手续的人员，以及成都到广州务工并已在成都参加医疗保险、办理异地就医手续的人员。成都与广州双方医保经办机构将在对方的定点医疗机构中选择部分作为参保人员的定点医院。据介绍，双方将共建异地就医医疗费用结算制度，实现双方异地就医人员在就医地产生的住院医疗费用记账结算。异地就医人员的医疗保险费用支付标准按参保地基本医疗保险相关规定执行。以成都籍参保人在广州就医为例，说通俗点就是，“门槛费”、起付标准等按成都标准执行，药品费用、报销范围等按照广州标准执行。

    广州医保省外结算的“成都模式”随着双方框架协议的诞生已经基本成型，但是，广州市医保局有关负责人表示，双方目前只是初步接触，具体的信息系统平台、定点医院的选择还在密锣紧鼓地准备中，“与海南的合作也基本参照成都模式，还没最后敲定”。