打破药品行业垄断

　　此前，浙江爆出20余家医院医生涉嫌收受药品回扣。药品回扣现象屡禁不止原因何在？
　　
　　本质上，返利和回扣不过是医院（医生）垄断租金的一种实现形式，并且是一种成本颇高的形式。如果能够以诊疗费或者批零差价的形式充分实现这一垄断租金，医院（医生）不会选择回扣这一高成本模式。所以，在公立医院在药品零售环节拥有垄断地位的情况下，医疗服务价格管制和购销加价率管制合在一起构成回扣产生的充分必要条件。

　　
　　有人认为，由于医生和医院利益并不完全一致，即使医生收受回扣降低了医院收益，医生也有激励拿回扣。事实上，如上所述，若无医疗服务价格管制和加价率管制，医生过度处方药品的行为会明显减少医院收益。此种情况下，医院完全能够利用前述内部自发的监督机制以及合理设计薪酬制度来消除医生拿回扣的激励。比如在没有医疗服务价格管制的情况下，一个很有效的方法是将医疗服务收费的一定比例如30%归医生个人所有。此种收入分配制度下，医生没有激励以降低医疗服务收费为代价收受药品回扣。在存在医疗服务价格管制但是没有药品加价率管制的条件下，医院可以采取如下收入分配措施：将药品销售收入的一个固定比例如60%留归医院所有，剩余部分扣除采购成本后全部以奖金形式发给处方该药的医生。此种收入分配制度下，医生亦无激励以抬高药品采购价为代价收受药品回扣。
　　
　　必须指出，上述这种将医院收入和医生个人收入直接挂钩的薪酬制度非常关键。若公立医院采取大锅饭式平均主义收入分配制度，即使取消了加价率管制，医生收受药品回扣的激励依然存在。实际案例最能说明这一问题：某城市曾尝试取消加价率管制以消除回扣现象，但效果有限。深入研究以后发现，由于公立医院冗员尤其是行政人员中冗员较多，且这些冗员均为正式编制职工，公立医院只能采取大锅饭式收入分配方式，因此药品采购价下降从而医生回扣下降后带来的医院卖药收益增加部分只能在全体员工中大致平均分配。这样一来，那些冗员的收入增加了，而医生的实际收入反而下降了，从而工作积极性和开药积极性也就下降了。由此，药品供应商拒绝大幅降低批发价，依然维持此前的药品供应模式：抬高药品批发价，然后给医生送回扣。由于此种做法下医生有很强的工作积极性，医院管理层不得不默认这种结果。有院长告诉笔者：回扣是不好，但是它具有“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的特征，使得公立医院的实际收入分配格局向一线医生倾斜，向受患者欢迎的医生倾斜，从而极大调动了医生的工作积极性。
　　
　　这个冷幽默，要让它不再发生，唯有根本改革公立医院，唯有消除公立医院的垄断地位。公立医院改革的方向是建立完善的法人治理结构，实现管办分开，形成对院长的有效激励约束，其中大部分公立医院应该走向民营化。而消除公立医院垄断地位的关键是“管办分开”和大力发展民营医院。
　　
　　上面所讲回扣是指医生处方药品拿取的回扣。医院还存在另外一种形式的回扣，即拥有药品采购（决策）权的管理者如院长或药剂科主任收受的回扣。这种回扣产生的根源是公立医院的“公立”性质，这一性质使得拥有药品采购（决策）权的人并不是药品采购款的实际支付者。在这种情况下，药品采购者就存在抬高采购价同时收受回扣的激励。
　　
　　事实上，政府部门和国有企事业单位都存在这个问题。上个世纪八九十年代国企管理者和原材料及零部件采购人员收受回扣的现象也曾相当普遍，当国有企业在产品市场上拥有一定的垄断地位，从而产品利润空间很大时，国企管理者及采购人员收受回扣就相当容易。收受回扣会抬高原材料价格从而降低企业利润，只要企业利润空间足够大从而全厂职工的工资和奖金不受影响，这种做法就不太容易被发现，即使被发现也易得到容忍。但是当大量的民营企业进入该行业，导致产品市场竞争激烈、国企利润空间急剧缩小时，原材料和零部件采购价上下几个百分点差异影响的不再仅仅是企业利润空间的大小而是企业到底是盈利还是亏损时，影响的是全厂员工能否足额发放工资时，国企管理层及采购人员的吃回扣行为就会很容易被发现，也不会被全厂职工所接受。此时，这类回扣行为就受到了很大的内部制约。简言之，当民营企业大量进入，产品市场出现激烈竞争时，国企的回扣现象就显著减少了。国企的这段经历事实上也告诉了我们公立医院管理层及相关药品采购者收受回扣的根源。
　　
　　公立医院管理层及相关药品采购者收受回扣，一个原因是公立性质导致：回扣归自己，由此抬高的采购价由“单位”承担。但是这只是个必要条件，并非充分条件。如果没有市场垄断地位，利润空间很小。即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的空间。至此结论已经出来，无论哪种药品回扣，都源于垄断。知道了回扣产生的根源，也就知道了根除回扣的有效办法。通过严刑峻法打击商业贿赂的办法消除回扣现象事倍功半。短期内最有效同时成本也最低廉的办法是取消加价率管制。必须指出的是，要取消的是对加价率的管制，而不是取消加价率即实施零差价政策。零差率是最极端的加价率管制政策，它同样具有前述弊端。长期措施即治本之策是消除公立医院在医疗服务市场上的垄断地位并走向医药分开。