全身麻醉药

　　全身麻醉药通常分为静脉麻醉药和吸入麻醉药两类 ：静脉麻醉药　硫喷妥钠

　　短效巴比妥类中以硫喷妥钠最常用。静脉给药能迅速透过血脑屏障，在10～20秒内发挥作用。由于能迅速从脑和其它高血液灌流组织扩散到脂肪、肌肉等组织，形成再分布，因此中止给药后，病人在10分钟内苏醒。要维持麻醉状态需持续给药或改用吸入麻醉剂。 本品仅不到1％以原形从肾脏排泄，体内代谢慢，单剂给药后每小时仅代谢14％左右。因此多剂或持续给药后，病人苏醒期伴随的躁动、朦胧等症状持续时间延长。
　　本品主要优点是起效快、能降低脑血流、脑代谢和脑氧耗。因此在麻醉期间不会升高颅内压，这对有脑水肿病人尤为合适。主要缺点是呼吸中枢抑制强，过量可致呼吸停止；麻醉时各种反射依然存在，镇痛和肌肉松弛作用弱，难于满意完成一般手术；亦易引起喉头和支气管痉挛而窒息。
　　临床主要用于诱导麻醉和小儿基础麻醉。用药前宜阿托品皮下注射预防喉头痉挛。
安定为非水溶性化合物，必须用非水溶性溶媒制成注射剂，因此静脉给予可造成局部刺激和血栓形成。其半衰期长，从麻醉状态恢复所需时间亦较长。
　　咪哒唑仑为水溶性化合物，局部刺激比安定小。其消除半衰期仅为2-4小时，从麻醉状态恢复远比安定快。因此，诱导麻醉、外科小手术和一些特殊检查多用本品。

氯 胺 酮
氯胺酮能产生分离麻醉作用，即病人感觉与其所处环境分离，出现镇静、木僵、镇痛和记忆缺失。其麻醉诱导快，静脉注射1～2mg/Kg，15秒内出现感觉分离现象，继之意识丧失和痛反射消失，单次给药，意识丧失可持续10～15分钟，镇痛作用持续40分钟左右，而记忆缺失可持续2小时。数小时后病人才从麻醉状态下完全恢复。在恢复期中，病人常有精神方面的不良反应，如谵妄、定向障碍、幻觉和怪梦。这些精神方面表现在一些成年病人中可持续数天或数周；15岁以下儿童精神症状相对较轻而持续时间亦较短。与其它全麻药不同，本品对心血管系统无抑制作用；相反，在麻醉初期能暂时兴奋心血管系统，使心输出量增加、心跳加快而血压升高，使脑血流、脑氧耗及颅内压亦增加。

依托咪酯
依托咪酯为强效催眠药。作为静脉麻醉诱导剂其特点为；①麻醉诱导时间短，几秒钟内即意识丧失。停药后3分钟内苏醒；②对心血管和呼吸系统抑制轻；③无镇痛作用。
其主要缺点为①术后恶心、呕吐的发生率高(可达50％)；②抑制肾上腺皮质激素生成，单剂给药血中皮质激素水平降低可长达6～8小时；③注射部位疼痛和肌痉挛；④持续给药时间过长可致低血压、少尿和电解质紊乱。

制剂和用法
硫喷妥钠 粉针剂：0.5g/瓶；临用前以注射用水配成1.25～2.5％溶液缓慢静脉注射；极量1g／次。
安定 注射剂：5mg／ml；0.25～0.5mg/Kg静脉注射。
咪哒唑仑 注射剂：5mg／ml；0.1～0.25mg／kg,静脉注射。
盐酸氯胺酮 注射剂：50mg/ml；1～2mg/Kg,缓慢静脉注射。
依托咪酯 注射剂：2mg／ml；0.2～0.4mg/Kg,静脉注射。

地西洋、咪哒唑仑
地西泮(安定)和咪哒唑仑为应用最广泛的镇静催眠药。虽然两药静脉给予麻醉诱导时间比硫喷妥钠长(一般1分钟)，但由于安全范围大，呼吸抑制较轻，可产生意识清醒的镇静、嗜睡、抗焦虑和记忆缺失，并能对医生的简单问话作出反应，故常用作全麻辅助药、麻醉诱导药或外科小手术和内窥镜检查等的麻醉用药。

吸入麻醉药

吸入麻醉药是通过肺部吸入而达到麻醉效果的药物。包括气体性(如氧化亚氮)和液体性两类；以液体性吸入麻醉药品种多，应用最广。
吸入麻醉药对病人麻醉深度的四个分期，即镇痛期、兴奋期、外科麻醉期和延髓麻痹期是根据乙醚麻醉作用来划分的。目前临床对麻醉深浅的评判主要依据病人血亚变化、呼吸形式、反射情况、瞳孔变化、肌肉张力等把麻醉分成浅、中和深三度。
[药理作用]
1、中枢神经系统作用 脊髓背角胶质细胞对药物最敏感，因而首先出现该区域脊髓丘脑束感觉传递阻断，痛刺激反射减弱或消失。较高浓度抑制许多脑区小的抑制性神经元、导致受其调控的其它神经元释放兴奋性神经递质，产生所谓的“去抑制效应”；网状激活系统升支通路的进行性抑制使脊髓反射活动减弱或消失。延髓呼吸中枢和血管运动中枢对全麻药最不敏感。高浓度方致呼吸循环衰竭。各药物降低脑代谢，扩张脑血管。增加脑血流量。氧化亚氮对脑血流影响最小。
2、心血管系统作用 各药均不同程度地抑制心肌收缩力、扩张外周血管，使血压下降和心肌耗氧量降低。但能增加肾血管阻力，使肾血流量和肾小球滤过率降低，亦能使肝血流量 减少。
3．呼吸系统作用 均有扩张支气管和降低呼吸中抠对CO2的敏感性。除氧化亚氮外，各药降低潮气量、增加呼吸频率，使每分通气量降低和抑制缺氧所致代偿性换气增加。对支气管粘纤毛功能亦有抑制作用，可致粘液蓄积、引起肺不张和术后呼吸道感染。
4．子宫平滑肌 除氧化亚氮外，各药均明显松弛子宫平滑肌。使产妇分娩延迟和产后出血过多。
[药代动力学] 本类药物通过肺吸收入血循环并到达中枢及其它组织发挥作用。其吸收和分布受到多种因素影响，主要包括：①药物在血和脑中的溶解度，通常以血／气分配系数和脑/血分配系数来表示;②吸气内的药物浓度；③肺通气量。血／气分配系数大，吸入气内药物浓度越高和肺通气量越大，则药物摄取率越高。另外，血/气分配系数越小(如氧化亚氮)、吸入气中药物浓度增加和肺通气量增多，药物在血中的分压上升越快，进入脑内并与脑内药物浓度达平衡越迅速，麻醉诱导期越短。
药物在各特殊组织中的分布快慢主要取决于局部血流。血流快而血供丰富的组织如脑、心、肺和肝则分布快。皮肤和肌肉中分布所需时间居中，而脂肪、骨、软骨及韧带等则最慢。
药物主经肺呼出而消除。因此，影响药物吸收和分布的因索也影响其消除。血／气和脑／血分配系数越小的药物，其消除越快，病人从麻醉状态苏醒时间越短。除氧化亚氮外，其它吸入麻醉药也经受肝脏代谢，汽谢物大多由肾脏排出。
[不良反应]
1．呼吸和心脏抑制 超过外科麻醉2～4倍量的药物可明显抑制呼吸和心脏功能，严重者可致死亡。呼吸抑制可凭借人工呼吸机来补偿。
2．胃内容物被吸入肺 由于麻醉时正常反射消失，胃内容物可能反流并被肺吸入，刺激支气管致痉挛和引起术后肺部炎症。麻醉时采用支气管内插管，把气管分开可预防此并发症。
3．恶性高热 极为罕见。但所有吸入麻醉药均可引起。表现为心动过速、血压升高、酸中毒、高血钾、肌肉僵直和体温异常升高(可达43℃，严重者可致死)。肌松药琥珀酰胆碱能触发此反应。由于此症发生有一定遗传倾向性，难预防。对症处理可采用静注丹曲林和降低体温的方法以及纠正电介质和酸碱平衡。
4．肝肾毒性 据认为氟烷肝功能损伤最大，发生率不到1／万。最近认为所有含氟麻醉剂均同样可致肝损害，这是因为敏感者的肝细胞膜有易受含氟麻醉剂攻击的缺陷。肾损害仅见于甲氧氟烷，为其代谢物无机氟化物损伤肾小管所致。
5．对手术室工作人员的影响 长期吸入低剂量吸入麻醉药有致头痛、警觉性降低和孕妇流产的可能。宜加强手术室的通风措施。
[临床应用] 主要用于全身吸入麻醉。但各药具有自身特点，现分述如下：
乙醚为有异臭的刺激性易挥发液体。虽有麻醉深度易调节控制的优点。但由于稳定性差(遇光、热和在空气中易发生化学变化而毒性增加)、易燃易爆、局部刺激性强(引起呼吸道分泌增加)、麻醉诱导期和苏醒期长以及术后胃肠反应较重等缺点，已较少使用。
氧化亚氮亦称笑气，为目前尚在使用的气体吸入麻醉剂。性质稳定、不易燃易爆，也不在体内代谢，其麻醉效价虽极低，但镇痛作用强。含本品20％的吸入气即可产生满意的镇痛效果。作为麻醉辅助药与其它吸入麻醉剂合用，可减少后者用量达50％以上，从而增强后者镇痛作用，减轻其呼吸、心脏抑制和其它不良反应。
氟烷 为临床最早广泛使用的含氟全麻药。本品克服了乙醚和一氧化氮的缺点，具高麻醉效价强度，麻醉诱导期平稳而较快，停药后病人1小时左右即可苏醒。但镇痛作用较弱且肌松作用常难达手术要求，因此一般需加用阿片类镇痛药或一氧化氮和必要时加用肌松药，以利于手术平稳进行。本品能敏化心脏对拟肾上腺素药的反应性，当与拟肾上腺素药合用而病人又处于酸血症或缺氧状态，则易致心律失常。
异氟烷(异氟醚)和恩氟烷(安氟醚) 两者为同分异构体。与氟烷有相似特性，是目前广泛使用的麻醉药。其特点为麻醉效价虽稍低于氟烷，但麻醉诱导期平稳而快，麻醉深度易调整。对心血管抑制作用比氟烷弱，亦不明显敏化心肌对拟肾上腺素药的反应性。其肌松作用虽大于氟烷，但要达满意肌松效果仍需加用肌松药。两药在体内代谢量远少于氟烷。恩氟烷剂量过大可致惊厥，有癫痫史者应避免使用。
甲氧氟烷 本品具麻醉效价高、镇痛效果好、对子宫平滑肌无明显抑制等优点。但由于本品麻醉诱导期和苏醒期长，体内大部代谢，其代谢生成的氟化物浓度超过40μmol/L时能严重损伤肾血管、以及敏化心脏对拟肾上腺素药的反应性,目前极少使用。但如果一次少量短期使用,还是十分安全的。
去氟烷 为新型吸入麻醉剂,化学结构与异氟烷相似。本品特点为麻醉诱导期极短而病人苏醒快(停药后5分钟即可恢复)，适于成人和儿童的麻醉维持以及成人诱导麻醉。缺点是有刺激性，可致支气管分泌增加、喉头痉挛和窒息。
[药物相互作用] 阿片类镇痛药、镇静催眠药可增强本类药作用，剂量应减少；肌松药增强本类药肌松效果，合用时剂量宜减半。氟烷和甲氧氟烷增强心肌对拟肾上腺素药作用；β受体阻断剂增强本类药的心脏抑制作用。

护理用药小结

全身麻醉的实施和麻醉中意外事故的处理是麻醉师的职责。以下仅就麻醉前、后与护理有关的事项作一小结。
1、麻醉实施前评沽
1)护理目的 为麻醉的顺利实施作好准备。
2)基本资料 询问并记录病人麻醉前用药情况，特别要考虑可能对麻醉和心血管、呼吸系统有影响的药物，减少药物之间不利的相互作用。检查呼吸、心率、血压以及重要器官的生理和生化指标。
3)麻醉前护理和用药 ①排解病人对手术的恐惧和焦虑，必要时给予镇静药物；②按手术要求，帮助病人作好术前的准备(如停服某些药物、禁食、术区的清洁等)；③遵医师或麻醉师之嘱，在术前准确时间给予病人术前药物；④病人进入手术室后，立即根据麻醉用药情况及病人手术类型作好病人术后的护理工作。
2．麻醉手术后评估
1)护理目的 帮助病人顺利完全苏醒并预防和处理术后可能发生的并发症。
2)基本资料 了解麻醉和手术中的用药情况及手术进展，观察病人术后情况、预测可能出现的并发症并作出相应准备。
3)术后护理和用药 ①让病人平卧，头偏向一侧，以防术后恶心呕吐，必要时给予止吐药(注射)并留有抽吸的装置；②防止病人在苏醒过程中意外跌倒；③立即并定时测定病人呼吸、血压和心率直至病人完全苏醒；④注意病人大小便情况，如术后便秘或不能排尿，报告医生并作相应处理。⑤病人苏醒后若主诉伤口疼痛或其它不适应及时报告医生处理。